TDAH (ADHD)

Lo que todo paraprofesional debe saber sobre el ADHD

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD; en español TDAH) es la condición de base cerebral más diagnosticada en las escuelas de EE. UU., con estimaciones que van de alrededor del 8% al 11% de los niños en edad escolar. Muchos estudiantes con ADHD no tienen un IEP; tienen un plan 504, una adaptación informal del maestro o ningún apoyo formal. Pero el ADHD aparece en casi todas las aulas, y en algún momento en casi todas las listas de estudiantes de un paraprofesional.

Este resumen cubre qué es y qué no es el ADHD, el cuadro de funciones ejecutivas (EF) que impulsa la mayor parte del impacto escolar, qué ayuda y qué no, las condiciones adicionales, y el cuadro de los medicamentos, todo al nivel que un paraprofesional necesita, sin practicar medicina.

Una nota sobre el marco. El ADHD tiene una base de evidencia sólida de origen cerebral. No es el resultado de una mala crianza, falta de motivación o disciplina débil. Al mismo tiempo, la etiqueta abarca un grupo amplio y mixto de niños, y personas inteligentes discrepan sobre el sobre y el subdiagnóstico. La postura práctica es simple: atienda al estudiante que tiene enfrente, use los apoyos que el equipo ha establecido, y aporte el mismo cuidado que aportaría a cualquier otra condición de base cerebral.

1. El cuadro diagnóstico

El ADHD se define por patrones de inatención y/o de hiperactividad-impulsividad. Los patrones deben ser duraderos, deben haber comenzado antes de los 12 años, deben mostrarse en dos o más entornos (entonces la escuela Y el hogar, por regla general), y deben interferir con la vida. El DSM-5 nombra tres tipos:

• Predominantemente inatento (a veces todavía llamado informalmente ADD). Concentración, organización, esfuerzo mental sostenido, memoria de trabajo.

• Predominantemente hiperactivo-impulsivo. Inquietud física, soltar respuestas sin pensar, interrumpir, dificultad para esperar.

• Combinado. Cumple los criterios de ambos.

Los tipos pueden cambiar con el tiempo. La hiperactividad a menudo disminuye a medida que el niño crece, mientras que la parte inatenta tiende a quedarse. Muchas niñas y mujeres se diagnostican tarde porque el tipo inatento se ve menos disruptivo en clase y se pasa por alto.

2. La función ejecutiva: el cuadro de fondo

La mayor parte de lo que es difícil para los estudiantes con ADHD no es querer concentrarse menos. Es el sistema de función ejecutiva (executive function, EF) del cerebro: el cerebro pensante. La EF maneja la planificación, organizarse, retener información y prestar atención, además de frenar los impulsos, manejar los sentimientos, percibir el tiempo e iniciar tareas. En la ciencia actual, el ADHD es principalmente un trastorno de la EF.

"Lo puede hacer cuando quiere". Esto se dice de los estudiantes con ADHD. Es cierto, y no es útil. Hacerlo bien en una tarea divertida significa que la demanda de EF es baja: el interés lleva al cerebro pensante. Hacerlo mal en una tarea aburrida significa que la demanda de EF es alta. El cambio es el trastorno, no una prueba en su contra. Russell Barkley lo dice bien: el ADHD no es un trastorno del saber, es un trastorno del hacer. El estudiante sabe qué hacer; el puente del saber al hacer es lo que está roto.

3. Fortalezas

El papeleo de educación especial enumera déficits; eso es lo que exige la elegibilidad. Pero los estudiantes con ADHD a menudo tienen fortalezas notables, y esas deberían anclar la enseñanza:

• Hiperconcentración en un tema que les importa. Concentración constante y profundidad que la mayoría de los compañeros no puede igualar.

• Pensamiento creativo. Resolución de problemas fresca. Conexiones nuevas.

• Buen trabajo bajo presión. Muchos adultos con ADHD hacen su mejor trabajo con una fecha límite encima.

• Energía y entusiasmo en tareas de baja EF.

• Empatía fuerte. Buena lectura de los demás. Más cierto en los niños que han pasado años lidiando con sus propios sentimientos grandes.

• Resiliencia. Muchos estudiantes con ADHD han recibido golpes desde muchos lados para cuando los conoce.

4. Qué ayuda en la instrucción

4.1 Diseño del entorno

• Asiento preferente: por lo general cerca del maestro, lejos de puertas, ventanas y zonas concurridas. A algunos estudiantes les va mejor atrás, donde su movimiento no queda a la vista. "Preferente" no significa lo que el estudiante prefiere. Significa el asiento que los adultos consideran que más le ayuda. Pregúntele al estudiante qué le sirve y transmítalo, porque a menudo lo sabe, pero la decisión es del equipo.

• Menos desorden visual en la superficie de trabajo y en las paredes.

• Zonas tranquilas para el trabajo de concentración.

• Horarios establecidos con marcadores de tiempo claros. Use un reloj que se pueda ver, o un temporizador.

• Transiciones establecidas, con avisos previos.

4.2 Diseño de tareas

• Divida las tareas largas en partes. Use puntos de control claros.

• Haga visible el tiempo. Use temporizadores, sobre todo en tareas cronometradas; la ceguera al tiempo es real, y el tiempo visto ayuda.

• Reduzca la carga de la memoria de trabajo. Dé copias escritas de los pasos múltiples para que el estudiante pueda volver a mirarlos.

• Incorpore movimiento. A los estudiantes con ADHD les va mejor en tareas con partes de movimiento, y la mayoría puede hacer trabajo académico concentrado durante 10 a 15 minutos entre descansos.

• Ponga primero la parte divertida. Engánchelos primero, luego pase al trabajo más difícil.

4.3 Estructura conductual

• Dé retroalimentación más frecuente de lo habitual. Los niños con ADHD necesitan retroalimentación más densa; una sola calificación al final del día está demasiado lejos.

• Use elogios concretos, rápidos y específicos. "Terminaste los primeros tres problemas en 4 minutos" es más útil que "buen trabajo".

• Establezca reglas y rutinas claras. A los estudiantes con ADHD les va mejor en clases con estructura constante.

• Avise antes de los puntos de detonante conocidos; por ejemplo, "Cuando nos formemos, la regla es manos a los costados".

4.4 Andamiaje de EF que el paraprofesional puede dar

• Memoria de trabajo externa. Anote lo que dijo el maestro, luego muéstrele la lista al estudiante.

• Tiempo externo. "Tienes 12 minutos. ¿Quieres que ponga el temporizador? La mitad es 6".

• Señales de inicio de tarea. "¿Quieres que lea la primera oración contigo? Luego tú sigues".

• Revisiones de materiales al final de la clase. ¿Entró todo a la mochila? ¿La tarea fue al bolsillo correcto?

• Efecto de doble corporal (body double). A veces basta con sentarse cerca para que un estudiante se mantenga en la tarea. Úselo con moderación, y no se encime.

5. Qué no funciona (o activamente sale mal)

• Castigar la inatención o el impulso. La conducta es el trastorno, no una elección que pueda eliminar mediante el castigo. Hacerlo desgasta la confianza y la motivación sin cambiar la conducta.

• Quitar el recreo por trabajo sin terminar. Los niños con ADHD necesitan movimiento, y quitarlo hace que el siguiente bloque de clase sea más difícil, no más fácil.

• Recompensar solo el trabajo terminado. Los niños con ADHD a menudo trabajan en ráfagas, así que el trabajo a medias es progreso real y debería recompensarse.

• El marco de "solo esfuérzate más". El estudiante se está esforzando. El esfuerzo no es el bloqueo; la EF lo es.

• Avergonzar en público. Ser señalado por olvidar cosas, soltar respuestas o moverse inquieto daña la confianza y rara vez cambia la conducta.

• Tablas que acumulan fracasos a lo largo del día. Para las 10 a. m. el estudiante lo ha perdido todo, y el resto del día no hay nada por qué trabajar.

• Charlas largas durante los sentimientos grandes. Los niños con ADHD no piensan mejor bajo estrés; piensan peor.

6. Condiciones concurrentes comunes

El ADHD rara vez viaja solo. Aproximadamente dos tercios de los niños con ADHD tienen al menos otro diagnóstico.

• Discapacidades específicas del aprendizaje (SLD) (alrededor del 30 al 50% concurrente), más a menudo de lectura y escritura. El ADHD añade carga a la fluidez y a la memoria de trabajo, así que una SLD aparece más temprano y con más claridad.

• Trastornos de ansiedad (alrededor del 25 al 30%).

• Depresión (las tasas suben en la adolescencia).

• Trastorno Negativista Desafiante (especialmente en la presentación hiperactiva-impulsiva).

• Autismo (las estimaciones varían mucho según los criterios que se usen; comúnmente alrededor del 13 al 30% concurrente). Los diagnósticos pueden hacerse juntos desde el DSM-5.

• Trastornos de tics, incluido el síndrome de Tourette.

• Trastornos del sueño. Tanto como causa como resultado.

• Consumo de sustancias, especialmente en la adolescencia y la adultez; la investigación muestra mayor riesgo en el ADHD no tratado.

La combinación importa. Un estudiante con ADHD + dislexia necesita alfabetización estructurada Y andamiaje de EF. Un estudiante con ADHD + ansiedad necesita adaptaciones, pero no el tipo de reducción de demandas que alimenta la evitación. Un estudiante con ADHD + autismo no es lo mismo que un estudiante solo con ADHD. El IEP/504 debería abordar el cuadro completo, no solo la etiqueta más ruidosa.

7. Conciencia sobre medicamentos (sin practicar medicina)

Los medicamentos son la herramienta más estudiada para los síntomas centrales del ADHD. Los estudios a largo plazo muestran descensos reales de los síntomas con los estimulantes; estos incluyen el estudio MTA y sus seguimientos, además de metaanálisis posteriores (revisiones que agrupan muchos estudios). Los efectos son menores para los no estimulantes. Si se usan o no medicamentos es una decisión familiar/médica. Lo que un paraprofesional necesita es conciencia, no opiniones.

7.1 Categorías comunes

• Estimulantes: metilfenidato (Ritalin, Concerta, Daytrana, Focalin) y los de base anfetamínica (Adderall, Vyvanse, Mydayis, Dyanavel). Los más recetados, y por lo general los que mejor funcionan.

• No estimulantes: atomoxetina (Strattera), guanfacina (Intuniv), clonidina (Kapvay), viloxazina (Qelbree). Se usan cuando los estimulantes no funcionan, no se toleran, o no se prefieren.

7.2 Lo que los paraprofesionales notan

• Cambios en cómo le va al estudiante en distintas partes del día. Muchos medicamentos de acción corta pierden efecto por la tarde, así que los cambios de conducta pueden ser biológicos más que conductuales.

• Efectos secundarios comunes: poco apetito (el almuerzo importa), pérdida de sueño (crisis por la tarde), tics, irritabilidad al pasar el efecto, dolores de cabeza.

• Vacaciones del medicamento (med holidays). Algunas familias eligen descansos los fines de semana o en verano, y las primeras semanas de escuela después de un descanso pueden mostrar los cambios más grandes.

• Las dosis omitidas suelen notarse para media mañana. Anótelo y avísele al equipo, pero no le pregunte al estudiante sobre sus medicamentos.

7.3 Lo que los paraprofesionales no hacen

• No le pregunte al estudiante si tomó sus medicamentos.

• No le diga a la familia que el estudiante debería tomar medicamentos, debería cambiar de medicamentos, o debería dejar los medicamentos.

• No le cuente a otro personal sobre el plan de medicamentos del estudiante; es información de salud protegida.

• No "recompense" ni "castigue" al estudiante por cambios de conducta que pueden deberse a los medicamentos.

Si es un administrador de medicamentos capacitado por la escuela. Ese es un rol aparte de "paraprofesional que trabaja con un estudiante con ADHD". Referencia cruzada al resumen 09.04 sobre administrar medicamentos. La mayoría de los paraprofesionales no administra medicamentos para el ADHD; en muchos distritos, administrar medicamentos es el rol del enfermero escolar. (en revisión de un experto, aún sin publicar)

8. Consideraciones familiares

Las familias de niños con ADHD a menudo han pasado años recibiendo consejos contradictorios. "Solo sé más consistente". "No uses medicamentos". "Usa medicamentos de inmediato". "Es un problema de crianza". "Es un problema de la escuela". Muchas llegan a la defensiva. Algunas tienen ADHD ellas mismas, manejando la misma condición mientras crían a su hijo.

• Escuche primero. Las familias a menudo saben justo qué está funcionando en casa, y tienen datos que la escuela no tiene.

• No dé consejos sobre medicamentos, dieta, tiempo de pantalla u otros tratamientos. El paraprofesional no es la fuente para eso.

• Note el peso que las familias a menudo cargan: culpa, frustración, agotamiento.

• Use los canales oficiales del distrito para comunicarse.

• Tome en cuenta que el ADHD tiene un fuerte aspecto cultural. Esto moldea cómo se habla de él, se diagnostica y se trata. La humildad cultural (referencia cruzada a 15.04) aplica. (en revisión de un experto, aún sin publicar)

9. La capa social y de autoestima

Los niños con ADHD reciben muchas más correcciones que sus compañeros. Verá la cifra "más de 20,000 comentarios críticos para los 10 años" — viene del cálculo de un médico, no de un estudio, así que confíe en el patrón y no en el número exacto. A la mayoría le han dicho que son demasiado: demasiado ruidosos, demasiado desordenados, demasiado olvidadizos, demasiado distraídos, demasiado difíciles. La acumulación es real, y muchos adolescentes y adultos con ADHD cargan vergüenza y dudas de sí mismos. Ese peso es más grande que el ADHD mismo.

Por eso importa la calidez, y no solo por razones morales. A los estudiantes con ADHD les va mejor con adultos que los aprecian. Los adultos que ellos perciben como que no los aprecian producen déficits de EF más marcados, además de más evitación y más conducta. Lo más útil que un paraprofesional puede hacer es ser firmemente cálido, incluso en los días difíciles.

10. Errores comunes

• Tratar la conducta del ADHD como un problema de disciplina.

• Quitar el movimiento, el recreo o las clases especiales como consecuencia: justo lo que el estudiante necesita para regularse.

• Usar tablas que no se pueden recuperar para media mañana.

• Charlas largas para corregir. Alta carga de memoria, y a menudo sale mal.

• Pensar que la atención en tareas divertidas prueba que la concentración es una elección.

• Dar apoyo excesivo que se convierte en el sistema de EF del estudiante y nunca se retira.

• Pensar que todos los estudiantes con ADHD son iguales. El tipo difiere, y las condiciones que lo acompañan difieren aún más.

• Dejar que el estudiante más ruidoso del salón se convierta en el único al que ayuda, mientras pasa por alto al estudiante callado e inatento en el rincón que también tiene dificultades.

• Restar importancia al papel del sueño, el ejercicio y la comida; todos estos afectan mucho al ADHD.

• Pasar por alto la SLD o la ansiedad que acompaña al ADHD; el ADHD solo es más ruidoso.

11. Recursos

Práctica y desarrollo profesional

CHADD (Children and Adults with ADHD) — chadd.org — Organización principal de defensa de pacientes/familias con recursos educativos sólidos.

National Resource Center on ADHD — chadd.org/nrc — Centro de información de CHADD, financiado por el Centro Nacional de Defectos Congénitos y Discapacidades del Desarrollo (National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).

Recursos de Russell Barkley — russellbarkley.org — Investigador fundamental; videos, artículos, recursos para padres y maestros.

ADDitude — additudemag.com — Contenido amigable para profesionales, en revista y en línea.

Smart but Scattered (Dawson & Guare) — libro de Guilford Press — Coaching práctico de EF para K-12.

IRIS Center — Módulos de manejo del aula — iris.peabody.vanderbilt.edu — Capacitación gratuita a su propio ritmo.

Referencias cruzadas en esta biblioteca

Resumen 04.07 — Promover la Independencia

Resumen 05.04 — Estrategias de Antecedente

Resumen 09.04 — Administración de Medicamentos this library (en revisión de un experto, aún sin publicar)